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药事管理委员会与合理用药 2004年卫生部、国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理办法》，明确要求医院药事管理工作应从“以药品为中心的保障供应型”向“以服务病人为中心，临床药学为核心的服务型”转型。职责使命的转型，对医院药事管理工作提出了更高的要求，药事管理委员会作为医院药事工作的主体，其工作中心和重心也必然由传统的以负责新药引进、药品招标采购管理等转向促进合理用药，提升药学服务水平等临床药学工作。如何通过临床药学工作推动合理用药，是医院药事管理委员会的主要任务之一。

1. 医疗机构促进合理用药工作开展的现状

    合理用药是医务工作者长期追寻的最佳药物治疗方案、理想的用药结果等境界。目前，规范合理用药的重要性已取得广泛共识，但在具体、实际的工作开展方面，其主体仍然主要是医师或药师个体，而提高合理用药水平的手段主要是通过继续教育以及自身专业水平的提高[1]。

合理用药工作是一项系统工程，促进合理用药工作既有很强的专业技术性，又有很强的政策性;既是一项业务性工作，又涉及到管理的方方面面。由于各种体制、制度等障碍的存在，以医师或药师个体为主体开展的合理用药工作，范围广、难度大、收效低。如果开展工作的主体是整个医疗机构甚至是整个社会，则可以整合、优化现有的专业技术和管理等资源，全面、广泛地高合理用药水平，取得事半功倍的效果。

2. 医院药事管理委员会是促进合理用药工作的主阵地

    医疗机构药事管理委员会的成员是来自医疗机构内部的临床医学、医院感染管理以及药学专业的专家和医疗行政管理人员，因此药事管理委员会既是具有专业技术人员的学术组织，又是具有管理职能的行政组织。

药事管理委员会可以凭借其专业技术人员开展一系列本机构用药情况的调查、研究、分析；深入的文献调研、评价；横向、纵向联系；了解国际国内的新药开发及药物治疗学研究、各种疾病的标准治疗指南研究最新进展；确定本医疗机构存在哪些不合理用药现象和问题。同时，药事管理委员会可以行使其管理职能，联合医务处、医院感染管理委员会、药剂科、各临床科室，一方面对存在的不合理用药问题制定措施进行整改，并监督确保措施的贯彻执行；另一方面，面向全院的医师、护士、药师，组织开展合理用药知识培训、继续教育活动、最新药物知识的收集和宣传等。从业务知识内涵提升和行政管理制度保证两方面着手，保证推进合理用药工作既严谨科学又切实有力、卓有成效地开展。

3. 药事管理委员会推进合理用药工作的手段

3.1 教育策略

医学、药学都是需要终生学习的领域，否则医务人员的知识水平会有持续而明显的下降，导致药物使用合理性的降低。参与医疗工作的专业人员需要持续更新技术和知识，如果没有个人不懈的努力和医疗卫生系统提供的继续教育，医生、药师、护士及其他医务辅助人员很难跟上药物文献的最新进展。另外，通过教育策略，可以从观念上解决已经存在的一些药物不合理使用问题。

3.1.1 在职教育、研讨会、学术交流会

         药物和药物治疗的信息出于不断的变化之中，药事管理委员会可以通过规模可大可小、灵活多变、形式多样的在职教育项目、研讨会、学术交流会，提升医务人员的合理用药知识储备。

         例如，可以利用下午，诊疗工作不是非常紧张时的一个小时，组织讨论用药问题，并使之成为常规。这种基于问题的讨论，以具体的某一真实病例，如抗生素耐药的患者，引出话题，然后综述关于这类问题，国内外最新文献有哪些报道，本医疗机构对这类问题的治疗方法是怎样的，最后对讨论做一个总结，形成记录文件。另外，关键人物能够显著影响用药行为。医疗机构中的关键人物是下级医生经常请教的人物，这些人可能是教授或者高级医生，他们常常也是医院药事管理委员会的专家库成员，但目前在这个群体中，也有很多人尚对合理用药的重要性及最新研究进展关注程度不够，可对他们进行单独培训，使他们成为合理用药的教育者或指导者。第三，对病人的教育也可以促进合理用药工作。对患者进行常规的教育，可使患者了解正确的治疗方法并坚持药物治疗方案，提高治疗效果。受过教育的患者群体中，对于不正确药物的要求，尤其是对抗生素、注射剂的要求将会减少。

     3.1.2 药物通讯和公告

         药物通讯是提供药物信息的有效渠道，可以每月、每季出版，为医师提供无偏颇的、准确的药物治疗信息。药物通讯和公告与正式的讲座相比，更具有优势，因为繁忙的处方者可以在他们适宜的时间里来研读这些信息。商业机构、医药企业也会印发许多药物通讯和公告，但是药事管理委员会所提供的药物信息更有针对性，而且没有利益驱动下的文献选择更权威、更公正，因而更有价值。

     3.1.3 及时更新的标准治疗指南

         标准治疗指南能提供诊断和治疗的信息，如果能做成便携式的手册，定时更新，容易获得，并伴随有其他更多互动式培训策略时，会对合理用药产生很好的促进效果。

     3.2 管理策略

     3.2.1 制定和实施本医疗机构的标准治疗指南

          标准治疗指南的定义是“帮助从事人或处方者对特定的临床情况决定合理治疗的、按系统的详尽阐述制定的指南”,指南并不强制，只是给处方者建议，处方者仍保留决定合理治疗方案的权利。标准治疗指南是基于良好的循征医学证据而建立，与单纯依靠临床经验来治疗相比，可以在一定程度上避免因无意地受到偏见和误解的影响而导致昂贵的和无效的治疗。

         药事管理委员会从头制定新的标准治疗指南是一项十分困难和耗时的工作，可以通过结合本医疗机构的实际情况，改编现行的国家或专业机构的指南，形成自己的版本。制定和出版本医院的治疗指南，并有自己的封面，能激发对指南的主权感和认同感。

     3.2.2 监测和反馈

         监测药品的使用，然后把数据反馈给处方者是改变处方行为非常有效的手段。药物使用评价是一种持续不断的、系统的和标准化的药物应用评估系统，其范围可以很广泛，也可以侧重于某一个药物治疗的问题。数据的收集可以采取回顾的方式，样本来源于医疗机构的处方及病历；将收集到的数据按照药物使用评价标准制成表格，计算和总结符合合理用药要求的百分率；针对存在的不合理药物使用情况，向医生反馈情况，并制定干预措施。在每次药物使用评价过程中，后续追踪是非常重要的，这往往是保证问题得以适当解决的关键。如果后续追踪做得足够有力，处方者在知道自己今后还会面临评价时，可能会在各方面改变其不合理用药方式。

     3.2.3 临床药学项目

         一个经过良好培训的临床药师将具有对药品的使用进行监测、评估和推荐的能力。利用临床药学人员落实合理用药规定和执行干预措施，是改变用药行为的一个重要选择。但目前由于体制的障碍和临床药师本身知识结构存在的不足，大多数医疗机构的临床药学工作仍出于比较边缘的状态，未真正起到促进合理用药的作用。

    3.2.4 用药限制

         用药限制可以控制药品的使用和滥用。如，药事管理委员会可以根据《国家抗菌药物临床应用指南》，结合本院具体用药习惯，制定出适合本院的《抗菌药物管理原则和使用指南》，对不同级别医师可以开具的抗生素、喹诺酮类抗菌药物的使用，手术预防用药等实行限制，遏制抗生素滥用。

         处方自动终止是对住院病人药品使用时间进行限制的有效方法。这种方法要求所有医嘱药品在使用一段时间后，如果没有申请延长使用，都要被停止。这是控制某些因不注意或是无意识的延长用药时间的有效方法，特别是对抗生素的控制，可避免出现由于医生忘记停药而使患者使用了很长时间抗生素的情况。

    3.2.5 避免不正当的利益驱动

         当处方医生的薪水取决于他们开具的药品量时，会在很大程度上影响处方医生的行为，例如有便宜的有效药品时却使用了价格昂贵的药品，以及在一个患者身上不合理的使用多种药物。药事管理委员会可以建议医院管理者注意这些问题，如果有可能，应该达成协议，规定处方者不应该和处方药品有直接相关的经济利益。同时发挥监督职能，注重日常工作的检查，对查出开不符合规定处方的医师进行批评处罚，将合理用药与医生个人行为纳入到医疗质量管理范畴，在临床形成多方制约[2]。

     4. 结语

    世界各国的医疗机构中都存在着不合理使用药品的问题。建立药事管理委员会的目的,就是为了通过对不合理用药行为进行干预,来确保患者获得尽可能好的医疗服务。建立一个药事管理委员会或许是很容易的：一张核心人员和参与人员的名单，但是要保证其有效地发挥职能是非常困难的[3]。推进合理用药工作是药事管理委员会责无旁贷的使命，要充分发挥其应有的作用,必不可缺的一点是各成员都应有探索的精神。如果我们不去探索,问题可能永远不会被发现,即使发现了也难找出其真正的原因。因此,药事管理委员会促进合理用药工作的开展,离不开各成员的积极进取和秉公无私。坚持不懈地推进合理用药工作,需要我们敢于面对困难和冲突,永远坚持把患者的利益放在第一位。